Centro (requerido)

Médico tratante (requerido)

E-Mail médico tratante

Iniciales de la Paciente:

Tipo de Cáncer
---LeucemiaLinfomas y neoplasis retículo endoteliales-Enfermedad Hodgkin-Linfoma no Hodgkin-LinfomaBurkitt-Linforeticulares-Linfomas inespecíficosCarcinomas y otras neoplasias epiteliales-Sarcoma músculos o huesos-Sarcomas de tejidos blandosSistema NerviosoRetinoblastomaTumores de células germinalesTumores renalesTumores hepáticosCáncer de mama-Hormono dependiente-No hormono dependienteNeoplasias de órganos genitales-Cuello del útero y útero-Ovario-Vías urinariasDigestivoHígado y vías biliaresRespiratorio e intra-torácicas

Número máximo de viales a donar: 30 viales Menopur - 2 viales de Gonapeptyl Daily

Menopur 75UI
051015202530

Gonapeptyl daily
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